腰背部痛のアプローチ方法、鑑別・問診・身体診察からメモの取り方・プレゼンまで紹介。要点まとめを読んでない場合は、こちらを読んでから３７症候の記事を参考にすることを強くお勧めします
アプローチ
腰背部痛が課題の時に考えていること
- 痛い系なので鑑別臓器を挙げる
- 腰背部では主に後腹膜臓器をイメージ→鑑別臓器として心血管、胆・膵、泌尿器、生殖器、皮膚筋骨格を考える（後腹膜臓器ではない胆嚢、皮膚筋骨格を忘れない）
- 鑑別臓器の数が多いので、症状＋臓器で鑑別疾患を挙げる。VINだけ考えるのはおすすめ
- コツは、１臓器名＋炎・癌、２詰まる・捻れる・破れる疾患、３臓器固有疾患を挙げる＋作った鑑別疾患セットを展開する
- 上記の大まかな方針を立てて患者さんを呼び入れる
患者を呼び入れてから時間経過を聞くまでに考えていること
- 自己紹介から詳しく教えてまでを型通りに聞く。メモ用紙に十字を書いて４分割する。
- 時間経過の問診をOPQRSTやOPD〜のうち必要な項目を聞く。必要な項目は、項目＋症状で鑑別が挙がるかどうかで判定する。
※痛い系はOPQRSTをルーティンで聞くと考えても良い - ゴロの頭文字をメモに記載。左上にできるだけ医学用語で返答をメモ
症状の有無を聞く時に考えていること
- 鑑別カテゴリを意識しながら症状の有無について問診する
- 症状＋臓器＋病態の足し算をする前に臓器固有疾患から考える
- 鑑別疾患を挙げながら各臓器の問診セットのうち聞く必要のあると思うものを聞いていく
- 必要に応じて疾患特異的な問診をする
- メモするのはカテゴリと問診項目。症状あれば丸で囲む。
・腰背部痛＋心血管＝解離
⇨痛みの移動、裂けるような痛み
⇨心臓症状(嘔気・冷汗、動悸・息切れ、失神、浮腫など)
※ACS・PE・解離の３つで１つのセットにしておくと良い
※固有疾患を考える時は詰まる・捻れる・破れるを連想
※解離が大動脈から分岐する、脊髄を栄養するアダム・キュービッツ動脈に及ぶと脊髄梗塞となり、両下肢麻痺を生じる（腰で嫌なのは下肢麻痺）
・腰背部痛＋胆嚢＝胆嚢炎、胆石症
⇨油っぽい食事後に腹痛、嘔気・嘔吐
⇨肝・胆・膵症状（黄疸）
※臓器名＋炎で胆嚢炎。類縁疾患として胆石症を出す
※胆嚢炎のリスクは４F＝fair（白人）, fat, female, forty（40代）。
※胆石症はキリキリ痛いのが典型
・腰背部痛＋膵臓＝膵炎、膵癌
⇨アルコールのBinge drink（大量摂取）、胆石、背部痛。体重変化、健診
※臓器名＋炎を使う
※２大原因はアルコールと胆石。
※胸膝位（胸と膝を近づける土下座のようなポーズ）で寛解が有名。仰臥位では炎症のある膵臓がお腹の肉と背骨で挟まれて刺激されて痛いので、挟まれないように胸膝位をとる
※膵癌が神経を噛むと神経に常に刺激が入るので基本的にずっと痛いはず
・腰背部痛＋泌尿器＝尿路結石・腎盂腎炎
⇨泌尿器症状(排尿痛、血尿、頻尿)、発熱
※尿路結石は泌尿器の臓器固有疾患として覚えておく
※腎盂腎炎と尿路結石はセットにする。結石の結果として腎盂腎炎になることがあるため。結石で水腎症→流れが悪いため感染→結石性腎盂腎炎
※良い大人が転げ回るくらい痛いのが特徴。繰り返すことが多い
※女性は尿道が短く、細菌のいる膣や肛門に尿道が近いため尿路感染はCommon。膀胱炎（教科書的に発熱なし）から上行性に腎盂腎炎（発熱あり）となることがある。
・腰背部痛＋筋・骨格＝急性腰痛症、ヘルニア、OA（変形性脊椎症）、転移性脊椎腫瘍
⇨何をしている時に痛くなったか、体動時に痛いか、足の痺れ、体重変化・健診
※急性腰痛とはぎっくり腰のことで、重いものを持ち上げたときや腰をひねったりしたときなどに突然生じる。筋肉や靭帯の固有疾患
※ヘルニア、OAは骨の固有疾患。皮膚・筋骨格カテゴリは実は固有疾患が多く、覚えることが多いカテゴリ。
※腰背部痛＋Neoplasmで転移性腫瘍は出せれば良いがここで出せると良い
※ヘルニアや腫瘍で嫌なのは、神経圧迫による下肢麻痺（腰で嫌なのは下肢麻痺）
・腰背部痛＋Vascular＝解離
※解離は裂けている時は痛いが、裂け終わった時は痛くない。10/10の裂けるような痛みが下の方に移動したのでおかしいと思って来たけど、今はなんともないですのような感じ。
・腰背部痛＋Infection＝腎盂腎炎・尿路結石
※腎盂腎炎と敗血症をセットにしても良い。腎盂は血流が豊富＋腎盂で感染→血流感染（敗血症）生じやすいから
・腰背部痛＋Neoplasm=膵癌、転移性脊椎腫瘍
※腫瘍では、原発性か転移性を考える。
※腫瘍カテゴリを考えたなら問診として、体重変化と健診はOSCE的に重要。体重減少や体重増加ではなく、体重変化があったかと聞く癖をつけるのがおすすめ。減少・増加どちらも１つの質問で聞けるため。
既往の問診で考えていること
- 既往の問診を型通り行う
- 型のうちPAM FASは聞くことが多い＝PMH、Allergy、Meds、FH、Alcohol、Smoke
PMH＝Past Medical History FH＝Family History
心配事とまとめで考えていること
- 心配事を聞いた後、メモを見ながらまとめを話す。
- まとめは何を疑っているのか友達に分かるような10秒くらいのプレゼン→心配事を織り混ぜる→身体診察させてくださいという構成を意識する
（３時間前に重い荷物を持ち上げた瞬間に裂けるような痛みがあって冷汗もかいたのでいらっしゃたのですね。今は痛くないとのことですが、何が起きたのか心配だと思います。病気についてさらに調べるために次は身体診察をさせてください）
身体診察で考えていること
- 手指消毒をする＋意識レベル・バイタル・全身状態の３つをまず述べる
- 身体診察は神経診察が必要なものとそうでないものに分けて考える
- 神経診察は両下肢麻痺がないことを確認したいので、下肢のみのMMT、感覚障害の有無について調べる。下肢麻痺が疑われる場合は腱反射まで疑ってとる。
- 両下肢麻痺が否定できれば、神経診察でないルーティン診察を行う
- 腹部、泌尿器、背部は鑑別カテゴリなので必ず行う
- 行うものの一例を太字で示す
※解離を強く疑わない場合、心臓の診察の優先度は低い。時間と相談。
Head：圧痛の有無など
Eye：瞳孔の大きさ・左右差・対光反射、眼球結膜の貧血・充血・黄染など
Ear：外耳の皮疹、鼓膜の発赤・腫脹など
Nose(Sinus)：副鼻腔の圧痛・叩打痛など
Throat：咽頭・扁桃の発赤・腫脹・白苔の付着など
頸部：頸部リンパ節腫脹、甲状腺の腫大・結節・圧痛、JVD（頸静脈怒張）
心臓：心音（I音、II音、収縮期・拡張期雑音、３音、４音）
肺：胸郭・呼吸の様子（呼吸補助筋）、肺音（両側清で左右差なし、Coarse/fine crackle、Wheeze/Rhonchi）、胸部の皮疹
腹部診察：平坦・軟・手術痕、腸蠕動音の亢進・減弱、鼓音・濁音、圧痛・マックバーニー・筋性防御・反跳痛、腫瘤触知、肝脾腫・肝叩打痛・マーフィー
CVA knock pain：CVA knock painの有無
下肢：下腿浮腫・把握痛・発赤、拍動など
メモの一例
プレゼンはメモを見ながら行う。
- メモ左上の時間経過に関するプレゼン
⇨一文が長くなり過ぎないように注意。問診がしっかりできていれば、基本的にはOPQRSTを一文が適切な長さになるように読み上げれば大丈夫なはず。 - 臓器別の症状に関するプレゼン
⇨陽性所見所見、除外したい疾患の所見、よくある疾患の所見、その他陰性所見という流れ - 既往に関するプレゼン
⇨読み上げればOK。時間がどうしてもない場合、重要度の低い箇所のプレゼンは省略する。 - 身体診察に関するプレゼン
⇨陽性所見所見、除外したい疾患の所見、よくある疾患の所見、その他陰性所見という流れ - 鑑別疾患に関するプレゼン
⇨一番に疑っている疾患、その主な根拠になる所見３つ程度、他の鑑別とその主な根拠数個、今後の検査・治療
除外したい疾患とは、命に関わる・機能障害を生じるような疾患のことです。
腰背部痛であれば、命に関わる疾患として解離、膵炎などは怖いです。機能的には解離、ヘルニア、腫瘍による両下肢麻痺が嫌です。
慣れてきたら、これらを除外するように意識して診療したことをアピールできるプレゼンができると良いと思います。
～痛い系のポイント～
・痛い系は発症様式がメインで重要。OPD系やOPQRSTなど発症様式を聞くためのゴロを使ってしっかりグラフが書けるような病歴をとる。痛い系で発症様式が問診のメインとなるのは、発症の仕方や痛みがゼロになるかなどで危険度の評価や鑑別疾患を絞りやすい症候だから。
・ゴロに加えて関連の問診（食事、運動、姿勢、時間帯など）も適宜使う
・痛い系では原因カテゴリは考えなくて良い。痛い領域近辺の鑑別臓器を挙げるところからスタート。鑑別臓器を挙げたらその臓器の問診セットを使って問診していく。ただし、このやり方では嘔吐や腹痛、下痢・便秘などは聞けるが疾患特異的な質問は抜けるので注意。イレウスで排ガスなど
・症状＋臓器＋病態のヒントから出すことが難しい臓器固有の疾患は、頑張って覚えておくのがおすすめ。例えば、肺であれば喘息・COPD・気胸など（症状＋肺＋VINDICATE P2でこれらを出すのは難しい）
・内臓痛と体性痛、関連痛の特徴は押さえておく。これも鑑別を絞るのに有用だから。虫垂炎が全てを内包したとても良い例。
※PCC OSCEのコアカリの表に記載のある項目（鑑別・問診・身体診察）には赤線が引いてあります。載っていない項目については引いてないので覚える必要はありませんが、学習の役に立つかもしれないので参考までに記載しました。
※鑑別疾患は全て挙げられるようにすることをお勧めしますが、問診・身体診察は８割程度の項目が埋まれば良いと個人的に考えます。
＃腰背部痛
＠鑑別
・腰背部痛では、中腋窩線より背側に存在する臓器＝後腹膜臓器＋背中側の皮膚・筋骨格が鑑別のメインになる。鑑別臓器としては心血管＝大動脈、十二指腸、肝・胆・膵、泌尿・生殖器、皮膚・筋骨格・関節など（背側の肺を考えても良いがPost CC OSCE対策では不要）
・鑑別臓器が多いので、鑑別疾患は胸痛＋臓器で直感的に数個挙げる。臓器名に炎・癌をつけたり、詰まる・捻れる・破れるという病態、臓器固有疾患を考えると良い。鑑別がうまく挙がらない場合、病態カテゴリのVIN程度はざっと考えてみる
腰背部痛＋心血管＝大動脈解離・AAA・MI
腰背部痛＋十二指腸＝消化性潰瘍
腰背部痛＋肝臓＝ー
腰背部痛＋胆嚢＝胆石
腰背部痛＋膵臓＝膵炎・膵癌
腰背部痛＋泌尿器＝尿管結石・腎盂腎炎
腰背部痛＋生殖器＝月経関連疾患
腰背部痛＋皮膚＝ー
腰背部痛＋筋肉＝急性腰痛症（ぎっくり腰のこと）
腰背部痛＋骨＝変形性脊椎症（OA）・圧迫骨折＋転移性脊椎腫瘍（N）
腰背部痛＋関節＝椎間板ヘルニア
＃Tips 鑑別編
・解離・AAA・MIはセットにしておく
・尿路結石は泌尿器固有疾患。Post CC OSCEでは不要だが、続発して腎盂腎炎になる可能性や、実は腎梗塞や解離・AAAの痛み・血尿を見ているだけではないかを考える。エコーでこれらを見てみる。
・急性腰痛は筋肉の臓器固有疾患
・変形性脊椎症（OA）・圧迫骨折は骨の臓器固有疾患。OAと圧迫骨折はセットにする
・椎間板ヘルニアは関節の臓器固有疾患。
・整形疾患は病態から想起するのが難しく（臓器固有疾患が多く）、臓器カテゴリを考えた時点で挙げられるよう練習が必要
・痛い系の症候では炎症があることが多いので、感染と同じように臓器名に炎をつけてしまえば良い。例えば、大腸炎。これで物足りなければ病態を追加して虚血性や潰瘍性、細菌性などつけてみれば鑑別は広がる。
・痛い症候や突然発症の症候では、構造が壊れたことに起因するものも多く、管（血管、消化管など）が詰まる・捻れる・破れるをイメージすると良い。宿便・捻転・破裂など。
・不安なら病態カテゴリのVIN程度はざっと考える⇨例えば骨で、V：脊髄内血管のSAH、I：化膿性脊椎炎・硬膜外膿瘍、N：脊椎転移腫瘍をバックアップできる（転移以外はPost CC OSCEで不要な疾患）
＠問診
・詳しく教えてください⇨OPD系をほぼフルで聞く（疑う疾患に応じて適宜省略する）
・具体的にはOnset, Progression, Duration, Constant, Setting, Location, Intensity, Quality,Radiation, AA, Assosiated, Similar（Frequencyは不要）を聞く
・関連の問診で、運動や食事との関連について聞く。
・Settingでは何をしていた瞬間に痛くなったかが言えるか確認し、言えれば突然発症＝詰まる・捻れる・破れると考える。
・心臓の臓器症状/MIを考えて、冷汗、動悸、失神などを聞く
・消化管の臓器症状を考えて、嘔吐、下痢・便秘、便色が赤・黒・白などを聞く
・アニサキス・胃腸炎を疑って、最近、刺身や牡蠣、生焼けの鶏肉など食べてないか、周囲で同じ人はいないか、旅行で何か変わったものを食べてないかなど聞く
・イレウスを疑って、排ガスの有無、手術歴を聞く
・肝・胆・膵症状を考えて、黄疸、食事との関連、アルコールの大量摂取などを聞く
・泌尿器の臓器症状を考えて、血尿、排尿量などを聞く
・生殖器の臓器症状を考えて、膣分泌物・性器出血や性交歴・月経歴について聞く
・全身症状として、病態（VINDICATE P2）をでざっと考え、I；発熱、N：健診・体重変化、T；外傷、P；ストレス、P：性器出血などを聞く。
・神経に触るために腰痛が出る場合で嫌なのは足が麻痺すること。足の痺れや排尿症状（尿閉）など腰から下の動作・感覚に異常がないか確認する。
・既往はPAM系を聞く。どの症例でもPMH, Allergy, Meds, FH, Alcohol, Smoking, Occupationは最低限聞くと良い。女性の場合、月経・性交歴が必要かどうかは必ず考える（腰痛では聞くと良いが、時間があれば）
・まとめと心配事を聞く。
※多めに書いてある。全て聞くのは時間的に厳しいので赤線を優先・疑う疾患を確かめるために必要な項目を聞く。個人的に赤線の項目が８割以上聞ければ良いと考える。
＃Tips 問診編
・重複する問診項目がある。どこかで聞き忘れてもバックアップが取れるようにするため。
・急性膵炎の２大原因として、アルコールと胆石は重要。
・痛みがある場合は関連の問診も忘れない。食事、運動、姿勢、時間帯などに関連して痛みがでないか聞く。
・筋骨格の痛みは一般に間欠的で仰臥位で軽減、体動痛。感染や腫瘍は持続性で、夜に痛みで起きることがある。鑑別の目安になる
・腰痛は３つに分けると良い。命に関わるもの、神経触っているもの、痛いだけのもの。問診・身体診察でどのカテゴリか見当をつける。命に関わるものは血管や感染など、神経触るものは血腫、感染、腫瘍など、痛いだけは整形疾患が多い。神経に触るもので嫌なのは、足が麻痺してしまうこと。
・Red flagは余裕があるなら覚える。年齢が50歳以上、悪性腫瘍の既往、説明のつかない体重減少、疼痛持続期間が１ヶ月ある、１ヶ月治療しても改善しない、炎症反応あり、安静臥床で改善しないこと（ここまでは悪性腫瘍を連想すると覚えやすい）。他に静注薬、UTI、皮膚感染、発熱、脊椎圧痛（ここまでは脊椎感染を連想すると覚えやすい）。最後に50歳以上、ステロイド使用、外傷歴（ここまでは圧迫骨折を連想すると覚えやすい）。
・痛い症候では炎症があることが多いので、感染と同じように臓器名に炎をつけてしまえば良い。例えば大腸炎。これで物足りなければ病態を追加して虚血性や潰瘍性、細菌性などつけてみれば鑑別は広がる
・痛い症候や突然発症の症候では、構造が壊れたことに起因するものも多く、管が詰まる・捻れる・破れるをイメージすると良い。
＠身体診察
・手指消毒をして、意識レベル・外観・バイタルを簡潔に述べてから診察を始める。
・神経に触る腰痛で嫌なのは足が麻痺してしまうこと。足の麻痺＝動作・感覚の症候が含まれるので神経症候⇨神経診察をする。
・ただし、他にも鑑別臓器は挙がるので一般診察もする。
・上記に加え、実際に手を触って冷汗があるか確かめても良いかもしれない。
・時間がある場合もない場合も以下の診察を行う。
＠神経診察＝脳神経＋MASTIR CAGI＋特殊診察
・脳神経は不要
・MASTIR CAGIのうち、下腿のMMTと感覚（上肢は不要）を行う。時間があれば反射、歩行を調べる
・神経の特殊診察は時間があればヘルニアを疑ってSLR
＠一般診察
・鑑別臓器として皮膚・筋骨格があるので、脊柱の圧痛・叩打痛や背部の圧痛を調べる。
・鑑別臓器として泌尿器があるので、CVA knock painを調べる
・鑑別臓器として消化器があるので、腹部診察を行う（胆嚢の診察は必ず行う）
・時間があれば鑑別臓器に心血管があるので心音を聞く
※多めに書いてある。全て行う必要はなく、個人的には赤線項目の８割程度できれば良いと考える。
＃Tips 身体診察編
・神経に触る腰痛で嫌なのは足が麻痺してしまうことを踏まえて神経診察を考える
・神経圧迫があるか見るには、腸骨稜の最高点と尾骨と大転子でできる三角形の重心あたりから坐骨神経が出ているので、ここを押してみる。押して、膝より下まで痺れが出れば圧迫があると考える。膝より上の痺れは炎症を反映しているだけなので大丈夫なことが多い（Post CC OSCE的には不要な対策）
メモ・プレゼンへのリンク貼る
次は痛い系その５関節痛を紹介します。
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