頭痛　〜原因は脳だけとは限らない〜　頭の臓器はHEENTで考えて系統的なアプローチを！

2021.02.27

　※工事中です

　頭痛のアプローチ方法、鑑別・問診・身体診察からメモの取り方・プレゼンまで紹介。要点まとめを読んでない場合は、こちらを読んでから３７症候の記事を参考にすることを強くお勧めします。

　下のタブにあるようにQ and A方式でアプローチ方法を紹介・学習できるようにしてみました。
　以下のアプローチ方法通りにできるように学習＋CBTレベルの知識⇨鑑別を列挙したり、診断にたどり着ける確率を高めるのが目的です。

Q.診察の全体の流れ？
Q.解剖からアプローチする時に必要な臓器を列挙すると？
Q.病態からアプローチする時に必要な病態を列挙すると？

アプローチ

Q.課題を見て頭痛だった時、鑑別はどう挙げる？（アプローチ方法は？）
Q.患者を呼び入れてから時間経過に関する問診までですることは？
Q.時間経過のゴロのOPQRSTは？
Q.症状に関する問診をする時の方針は？
Q.頭痛＋Head（脳）の鑑別疾患、鑑別疾患特異的な問診、脳に関する症状は？

・Head＋固有疾患＝一次頭痛（片頭痛・緊張型・群発）
⇨（これらを念頭に）光・音過敏、肩こり
⇨神経症状：運動・感覚麻痺、痙攣、嘔気・嘔吐、構音障害、意識障害
※片頭痛はPOUNDを意識して問診。Pulse（拍動性）、hOur（4-72時間持続）、Unirateral（片側性）、Nausea（悪心）、Disable（日常生活に支障）
※緊張型は肩こりから来る頭痛というイメージ。夕方に増悪。後頭部〜全体が痛い

・頭痛＋Eye＝緑内障
⇨眼症状：視野障害、視力障害、眼痛、嘔気・嘔吐
※緑内障は眼の臓器固有疾患。失明するので、見逃してはいけない。

・頭痛＋Nose＝副鼻腔炎
⇨鼻症状：前屈みで頭痛、鼻汁・鼻閉

・頭痛＋Head＋Vascular＝SAH・脳出血
⇨突然で人生最悪、嘔気・嘔吐、運動・感覚麻痺、痙攣
※SAHは脳実質内への出血はしない（脳の周りのスペース＝くも膜下腔に出血）→一般に麻痺や痙攣など神経症状は出ない。血管が破れた痛みが強く嘔吐はする
※脳出血の場合、脳実質内に出血する→脳の神経回路が血腫で圧迫されて麻痺や痙攣などの神経症状が出る。脳圧上昇や痛みで嘔吐する

・頭痛＋Head＋Infection＝髄膜炎、（Noseで忘れた場合）副鼻腔炎
⇨発熱、意識障害、不機嫌
※感染の場合、細菌・ウイルス・結核・真菌・寄生虫の５カテゴリ連想。余裕があればどれが原因の髄膜炎か考える。
※髄膜炎で痙攣することはある（炎症で脳を過剰に刺激するイメージ）

・頭痛＋Head＋Immune＝側頭動脈炎
⇨索状物、視力障害
※側頭動脈炎は放置すると失明する。見逃してはいけない。
※余裕があれば、側頭動脈炎→半数はPMR（リウマチ性多発筋痛症）合併→肩・腰バンドルに痛みがないか聞く

既往の問診で考えていること

  • 既往の問診を型通り行う
  • 型のうちPAM FASは聞くことが多い＝PMH、Allergy、Meds、FH、Alcohol、Smoke
    PMH＝Past Medical History FH＝Family History

心配事とまとめで考えていること

  • 心配事を聞いた後、メモを見ながらまとめを話す。
  • まとめは何を疑っているのか友達に分かるような10秒くらいのプレゼン→心配事を織り混ぜる→身体診察させてくださいという構成を意識する
    （暗いところで映画を見ていたら眼の痛みと吐き気が出てきて、１時間前から物も見えにくい気がしてきたのでいらしたということで良かったですか？お父様が脳出血ということで心配だと思います。原因を調べるために次は身体診察をさせてください）

身体診察で考えていること

  • 手指消毒をする＋意識レベル・バイタル・全身状態の３つをまず述べる
  • 身体診察は神経診察が必要なものとそうでないものに分けて考える
  • 脳出血の診断/除外のために神経診察は必要＝脳神経＋MASTIR CAGI+特殊診察
  • 脳神経について、脳出血による脳ヘルニアや緑内障が嫌なので、Ⅱの瞳孔不同や対光反射、視野障害を調べる。ついでに緑内障を疑って毛様充血ないか調べる
  • MASTIR CAGIについて、時間の都合的にMotorとSensationを四肢について調べる
  • 特殊診察について、SAHや髄膜炎の診断/除外のための髄膜刺激徴候（項部硬直やJolt accentuation）
  • HEENTで鑑別臓器に挙がっている臓器の診察、鑑別疾患特異的な診察をする
    Eyeは終了、Noseは副鼻腔叩打痛、側頭動脈炎を疑って側頭動脈の診察

※個人的に、髄膜刺激徴候と側頭動脈の触診は重要なのに忘れやすかったので、あえて上記の型通りの順番に行わずに最初に行うようにしていました。

メモの一例

プレゼンはメモを見ながら行う。

  1. メモ左上の時間経過に関するプレゼン
    ⇨一文が長くなり過ぎないように注意。問診がしっかりできていれば、基本的にはOPQRSTを一文が適切な長さになるように読み上げれば大丈夫なはず。
  2. 臓器別の症状に関するプレゼン
    ⇨陽性所見所見、除外したい疾患の所見、よくある疾患の所見、その他陰性所見という流れ
  3. 既往に関するプレゼン
    ⇨読み上げればOK。時間がどうしてもない場合、重要度の低い箇所のプレゼンは省略する。過活動膀胱で抗コリン薬内服している以外に特記すべき既往なしのような感じ。
  4. 身体診察に関するプレゼン
    ⇨陽性所見所見、除外したい疾患の所見、よくある疾患の所見、その他陰性所見という流れ
  5. 鑑別疾患に関するプレゼン
    ⇨一番に疑っている疾患、その主な根拠になる所見３つ程度、他の鑑別とその主な根拠数個、今後の検査・治療

　除外したい疾患とは、命に関わる・機能障害を生じるような疾患のことです。

　頭痛であれば、命に関わる疾患としてSAH・脳出血、髄膜炎。機能障害では視力を失う可能性のある緑内障や側頭動脈炎が嫌です。
　慣れてきたら、これらを除外するように意識して診療したことをアピールできるプレゼンができると良いと思います。

　

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