嚥下困難・障害　〜司令官（脳）か現場作業員（食道）かを考えて鑑別・問診を系統立てる〜

　嚥下困難・障害のアプローチ方法、鑑別・問診・身体診察からメモの取り方・プレゼンまで紹介。要点まとめを読んでない場合は、こちらを読んでから３７症候の記事を参考にすることを強くお勧めします

アプローチ

嚥下困難・障害が課題の時に考えていること

• 嚥下困難・障害は運動・感覚に関係する症候→神経症候
• 神経症候は、神経解剖（脳から筋肉までの経路）を考えて鑑別臓器を挙げる
• 大雑把に脳・脊髄・末梢神経・筋肉のカテゴリ（鑑別臓器）を考える（下図）
• 必要ならさらに細かく考える⇨（大脳・小脳・脳幹）＋（脊髄）＋（末梢神経・神経筋接合部）＋（筋肉）
• 症状＋臓器で必要な鑑別を挙げられるのが理想ではあるが、難しい場合や最初の段階ではバックアップとして病態も加えて考える
• 上記の大まかな方針を立てて患者さんを呼び入れる

患者を呼び入れてから時間経過を聞くまでに考えていること

• 自己紹介から詳しく教えてまでを型通りに聞く。メモ用紙に十字を書いて４分割する。
• 時間経過の問診をOPQRSTやOPD〜のうち必要な項目を聞く。必要な項目は、項目＋症状で鑑別が挙がるかどうかで判定する。
• 症状が急性か慢性かは主に考える鑑別が異なるため重要
  急性→詰まる・捻れる・破れる系や感染症などのカテゴリの疾患
  慢性→腫瘍や変性疾患などのカテゴリの疾患
• ゴロの頭文字をメモに記載。左上にできるだけ医学用語で返答をメモ

症状の有無を聞く時に考えていること

• 脳・脊髄の神経系（司令官）がおかしいのか、末梢神経・筋肉（現場作業員）がおかしいのか（筋肉は口腔・食道の筋肉のイメージ→口腔・食道を鑑別臓器）
• 鑑別カテゴリの症状を聞く、鑑別に挙がっている疾患特異的な症状を聞く
• 末梢神経・筋肉は鑑別疾患が多いので、VINDICATE P2を併用する
• GERDは臓器固有疾患カテゴリに属するため忘れやすい→特に注意して覚える
• メモするのはカテゴリと問診項目。症状あれば丸で囲む

既往の問診で考えていること

• 既往の問診を型通り行う
• 型のうちPAM FASは聞くことが多い＝PMH、Allergy、Meds、FH、Alcohol、Smoke
  PMH＝Past Medical History FH＝Family History
• 他に必要な項目があればゴロを使って聞く

心配事とまとめで考えていること

• 心配事を聞いた後、メモを見ながらまとめを話す。
• まとめは何を疑っているのか友達に分かるような10秒くらいのプレゼン→心配事を織り混ぜる→身体診察させてくださいという構成を意識する
  （数ヶ月前から固形物の飲み込みずらさと意図しない６kgの体重減少があって、昨日大好きなステーキが食べられなくなり、なんとかして欲しくなったのでいらっしゃったのですね。病気についてさらに調べるために次は身体診察をさせてください）

身体診察で考えていること

• 手指消毒をする＋意識レベル・バイタル・全身状態の３つをまず述べる
• 身体診察は神経診察が必要なものとそうでないものに分けて考える
• 神経症候なので神経診察をメインに必要なものを行う。その次に頭の先から足先まで必要な臓器を選びながらルーティンの診察をかいつまんで行う
• 神経診察は時間に注意しながら、脳神経で必要なもの、運動・感覚の評価、バビンスキーなど必要な特殊診察を行う
• ルーティンの診察では、Throat（口腔内）とEye・腹部の診察を行う
• 行うものの一例を太字で示す
  ※脳卒中を強く疑わない場合、神経診察はFASTに対応するもの＋運動・感覚の評価をかいつまんで行なうようにした。時間と相談。
  Face：脳神経の５番と７番→顔面の感覚、額のしわ寄せ、まつげ徴候、笑顔
  Arm：四肢の運動・感覚（MotorとSensation）、バレー徴候（特殊診察）
  Speech：構音障害（Cerebellar）
  

メモの一例

プレゼンはメモを見ながら行う。

1. メモ左上の時間経過に関するプレゼン
   ⇨一文が長くなり過ぎないように注意。問診がしっかりできていれば、基本的にはOPQRSTを一文が適切な長さになるように読み上げれば大丈夫なはず。
2. 臓器別の症状に関するプレゼン
   ⇨陽性所見所見、除外したい疾患の所見、よくある疾患の所見、その他陰性所見という流れ
3. 既往に関するプレゼン
   ⇨読み上げればOK。時間がどうしてもない場合、重要度の低い箇所のプレゼンは省略する。
4. 身体診察に関するプレゼン
   ⇨陽性所見所見、除外したい疾患の所見、よくある疾患の所見、その他陰性所見という流れ
5. 鑑別疾患に関するプレゼン
   ⇨一番に疑っている疾患、その主な根拠になる所見３つ程度、他の鑑別とその主な根拠数個、今後の検査・治療

　除外したい疾患とは、命に関わる・機能障害を生じるような疾患のことです。

　運動麻痺・筋力低下であれば、命に関わる疾患として脳卒中（出血・梗塞）、MGの呼吸不全、PM/DMによる間質性肺炎などは怖いです。機能的にはヘルニアによる両下肢麻痺が嫌です。
　慣れてきたら、これらを除外するように意識して診療したことをアピールできるプレゼンができると良いと思います。

　鑑別と問診は同時並行で行うので同じセクションにまとめました。

～神経症状系のポイント～

・脳が関与するものは基本的に神経症候。直感的にわかりやすいものが多い。

・動作・感覚に関わる症候も神経症候。神経症候であれば基本的に神経・筋の解剖（大脳から筋肉に至るまでの神経学的解剖部位）を頭の中に思い描くことがポイント。

・大脳から筋肉までで想起すべき神経学的解剖部位をざっくり言うと脳・脊髄＋末梢神経＋筋肉。これを少し詳しくすると脳について、大脳・小脳・脳幹。末梢神経と筋肉の間に神経筋接合部を入れれば完成。筋肉が関係ない脳そのものの神経症候を考えたい場合は大脳・小脳・脳幹の他に基底核や脳室を加えると良い

・まとめると神経症候と判断したら、大脳・小脳・脳幹・脊髄・末梢神経・神経筋接合部・筋肉にカテゴライズして疾患を挙げていく。脳のみで十分な症候では大脳・小脳・脊髄という脳の鑑別カテゴリに基底核と脳室を加える。

・臓器固有の疾患は臓器、病態、症状のヒントから出すことは難しいので、頑張って覚えておくのがおすすめ。脳なら認知症系やNPH、１次頭痛系など。

※PCC OSCEのコアカリの表に記載のある項目（鑑別・問診・身体診察）には赤線が引いてあります。載っていない項目については引いてないので覚える必要はありませんが、学習の役に立つかもしれないので参考までに記載しました。

※鑑別疾患は全て挙げられるようにすることをお勧めしますが、問診・身体診察は８割程度の項目が埋まれば良いと個人的に考えます。

＃嚥下困難・障害

＠鑑別・問診

・主訴を聞いたら、嚥下という動作に関する症候なので、原因は大脳皮質から筋肉に至るまでのどこかの異常をまず考える。ただし、その臓器特有の疾患で動作障害が生じている場合や、血を介して神経や筋肉に有毒な物質が作用して障害されている可能性もあるのでVINDICATE P2によるバックアップをする。上記の大まかな見通しを持った上で型通りの問診を進めていく。

・まずは型通り問診。オープニングを終わらせたら、詳しく教えてください⇨OPD系をかいつまんで聞く（疑う疾患で多少異なってくる。必要だと思ったものを聞いておけば良く、完璧を目指す必要はない）

・個人的にはOnset, Progression, Setting, Location, Assosiated（Duration, Constant, Frequency, Intensity, Quality, Radiation, AA, Similarは基本不要）を聞く

・Settingでは何をしていた瞬間に痛くなったかが言えるか確認し、言えれば突然発症＝詰まる・捻れる・破れると考える（脳卒中）

・関連の問診は特に不要

・症状の有無の問診のフェーズで鑑別・問診を同時平行で考え始める

・神経症候なので、最初に神経解剖＋症状で鑑別・問診を考えると、

嚥下困難・障害＋大脳＝脳卒中（出血・梗塞）

⇨脳症状として、頭痛、複視、構音障害、運動麻痺、感覚異常、筋萎縮などを確認

嚥下困難・障害 ＋小脳＝ー

嚥下困難・障害 ＋脳幹＝ー

嚥下困難・障害 ＋脊髄＝ー

嚥下困難・障害 ＋末梢神経＝ー

嚥下困難・障害 ＋神経筋接合部＝MG（重症筋無力症）

嚥下困難・障害 ＋筋肉＝ー

・嚥下障害は純粋な神経症候ではない。食道の臓器固有疾患（解剖）やVINDICATE P2（病態）について考える必要がある。

・次に食道の臓器固有疾患を考えると、

GERD

⇨胸焼けがないか聞く

・最後に食道＋VINDICATE P2を考える

嚥下困難・障害＋V＝脳卒中（出血・梗塞）

⇨聞忘れたことがあれば。

嚥下困難・障害＋I＝扁桃炎

⇨咽頭痛・頸部痛・嚥下痛、発熱など聞く

嚥下困難・障害＋N＝食道癌・アカラシア

⇨腫瘍なので、健診、体重変化、食欲変化を聞く。食道癌か脳卒中かの鑑別に嚥下困難は水・固形物で生じるかを聞く

嚥下困難・障害＋D＝ー

嚥下困難・障害＋I＝ー

嚥下困難・障害＋C＝ー

嚥下困難・障害＋A＝ー

嚥下困難・障害＋T＝ー

嚥下困難・障害＋E＝ー

嚥下困難・障害＋P＝ー

嚥下困難・障害＋P＝ー

・症状の有無の問診ができたら、既往系の問診をする

・既往はPAM系を聞く。どの症例でもPMH, Allergy, Meds, FH, Alcohol, Smoking, Occupationは最低限聞くと良い。女性の場合、月経・性交歴が必要かどうかは必ず考える（関節痛では基本不要）

・まとめと心配事を聞く。

※多めに書いてある。全て聞くのは時間的に厳しいので赤線を優先・疑う疾患を確かめるために必要な項目を聞く。個人的に赤線の項目が８割以上聞ければ良いと考える。

＃鑑別・問診のTips

・頭痛について、脳出血は痛いが、脳梗塞は痛くない。脳出血は神経がまとわりついている血管が破れるので痛みを感じるが、脳梗塞は痛みを感じる機能を持つ神経が虚血により機能不全になるので痛みを感じないとイメージする。脳出血も血腫などで神経が圧迫されれば運動麻痺等の神経症状をきたすことがあるので、頭痛の有無は鑑別に役立つ。脳梗塞様の症状なのに痛みがあってCTで脳出血が否定的な場合、解離を疑う

・複視について、動脈瘤ができて３番が障害されることで複視・散瞳をきたすことがある。糖尿病でも３番が障害され複視が見られることはあるが、散瞳は生じにくい。鑑別の仕方はこちら

＠身体診察

・手指消毒をして、意識レベル・外観（陰性でも顔貌について述べられると良い）・バイタルを簡潔に述べてから診察を始める。

・動作・感覚の症状なので神経症候⇨神経診察をする。神経系以外にも鑑別臓器が挙がっているので一般診察を行うことも考える

・脳卒中など脳を疑う場合は神経診察をメインで、脳ではない病変を疑う場合は神経診察と一般診察をハーフハーフのイメージで行うことを考える

・神経診察＝脳神経＋MASTIR CAGI＋特殊診察

・脳が鑑別の上位の時は、脳神経診察を考える。時間に注意。全て行う必要はない。

瞳孔不同・対抗反射（２番）

追視（３、４、６番）

顔面の感覚（５番）

顔面神経麻痺の有無（７番）など

・MASTIR CAGIではMotor、Sensation、Reflexを行えば良いと考える

・Motor（運動）では上腕二・三頭筋と下腿四頭筋・ハムストリングスのMMTを評価

・Sensationは前腕・上腕、下腿についてティッシュで触れて触覚・痛覚を評価。DMが疑われる場合には振動覚を考えても良い

・Reflex（反射）は、肘・膝・かかとの３つを見ればPost CC OSCE 対策としては十分だと個人的に考える

・特殊診察では鑑別部位に脳が挙がるなら、バビンスキーやバレー徴候などを時間があれば。

・一般診察では、上から下にかいつまんで見ていく

・口～胃が鑑別なので、以下を行う

口腔内：扁桃の発赤・腫脹・白苔の付着

頸部：リンパ節腫脹

腹部：腹部診察（時間があれば）

※多めに書いてある。全て行う必要はなく、個人的には赤線項目の８割程度できれば良いと考える。

＃Tips 身体診察編

・２番を診察するのは、脳ヘルニアがないか確認するため

・追視をするのは複視が見つかることがあるから。

・脳梗塞の場合は顔面神経麻痺の有無は調べると良い。中枢性（脳梗塞など）か末梢性（ベル麻痺など）かを鑑別するのに有用だから。

・脳神経では、その他カーテン徴候や舌の運動の評価などを考えても良い（時間があれば）

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次は神経症状　その３　物忘れを紹介。

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