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痙攣のアプローチ方法、鑑別・問診・身体診察からメモの取り方・プレゼンまで紹介。要点まとめを読んでない場合は、こちらを読んでから３７症候の記事を参考にすることを強くお勧めします
鑑別と問診は同時並行で行うので同じセクションにまとめました。
～神経症状系のポイント～
・脳が関与するものは基本的に神経症候。直感的にわかりやすいものが多い。
・動作・感覚に関わる症候も神経症候。神経症候であれば基本的に神経・筋の解剖（大脳から筋肉に至るまでの神経学的解剖部位）を頭の中に思い描くことがポイント。
・大脳から筋肉までで想起すべき神経学的解剖部位をざっくり言うと脳・脊髄＋末梢神経＋筋肉。これを少し詳しくすると脳について、大脳・小脳・脳幹。末梢神経と筋肉の間に神経筋接合部を入れれば完成。筋肉が関係ない脳そのものの神経症候を考えたい場合は大脳・小脳・脳幹の他に基底核や脳室を加えると良い
・まとめると神経症候と判断したら、大脳・小脳・脳幹・脊髄・末梢神経・神経筋接合部・筋肉にカテゴライズして疾患を挙げていく。脳のみで十分な症候では大脳・小脳・脊髄という脳の鑑別カテゴリに基底核と脳室を加える。
・臓器固有の疾患は臓器、病態、症状のヒントから出すことは難しいので、頑張って覚えておくのがおすすめ。脳なら認知症系やNPH、１次頭痛系など。
※PCC OSCEのコアカリの表に記載のある項目（鑑別・問診・身体診察）には赤線が引いてあります。載っていない項目については引いてないので覚える必要はありませんが、学習の役に立つかもしれないので参考までに記載しました。
※鑑別疾患は全て挙げられるようにすることをお勧めしますが、問診・身体診察は８割程度の項目が埋まれば良いと個人的に考えます。
＃痙攣
＠鑑別・問診
・主訴を聞いたら、意識障害という脳に関する症候なので、原因は大脳皮質から筋肉に至るまでの経路を考えるが、大脳以外に病変は考えにくく大脳が原因と考える。ただし、血を介して大脳に有毒な物質が作用して障害されている可能性があるのでVINDICATE P2を使う。上記の大まかな見通しを持った上で型通りの問診を進めていく。
・まずは型通り問診。オープニングを終わらせたら、詳しく教えてください⇨OPD系をかいつまんで聞く（疑う疾患で多少異なってくる。必要だと思ったものを聞いておけば良く、完璧を目指す必要はない）
・個人的にはOnset, Progression, Duration, Setting, Assosiated, Similar（Constant, Frequency, Location, Intensity, Quality, Radiation, AA, は基本不要）を聞く
・症状の有無の問診のフェーズで鑑別・問診を同時平行で考え始める
・最初に脳の臓器固有疾患を考えると、てんかんが挙げられる
⇨怠薬はなかったか、痙攣の有無とその様子（どれくらい続いたか、目が上転、四肢がガクガク、舌を噛む、糞尿垂れ流し、その後の意識障害などについて聞く）
・神経症候だが、大脳以外で病変を考えにくいので、大脳のみ考えていく
・大脳に対してVINDICATE P2を考えると
・最後に痙攣＋VINDICATE P2を考える
痙攣＋V＝脳卒中
⇨脳卒中や脳症状のセットを連想しながら頭痛、運動・感覚障害、意識障害など聞く
痙攣＋I＝脳炎・髄膜炎など
⇨発熱、頭痛、意識障害など。小児なら不機嫌は重要。
痙攣＋N＝脳腫瘍（原発・転移）など
⇨脳腫瘍や腫瘍問診セットを連想しながら（脳圧亢進による）嘔吐、健診など
痙攣＋D＝薬剤性、アルコール中毒・服毒・違法ドラッグなど
⇨最近服薬を始めた薬、アルコール、自殺企図、違法ドラッグの使用など
痙攣＋I＝ー
痙攣＋C＝ー
痙攣＋A＝ー
痙攣＋T＝頭部外傷
⇨外傷歴があるか
痙攣＋E（代謝・栄養・内分泌・電解質）＝内分泌で低血糖、電解質で電解質異常など
⇨
低血糖：冷汗・動悸、服薬状況
電解質異常：高Caなら口渇・多飲・多尿、低Naで痙攣、浮腫など
痙攣＋P＝精神疾患（転換性など）
⇨ストレスなど
痙攣＋P＝ー
・症状の有無の問診ができたら、既往系の問診をする
・既往はPAM系を聞く。どの症例でもPMH, Allergy, Meds, FH, Alcohol, Smoking, Occupationは最低限聞くと良い。女性の場合、月経・性交歴が必要かどうかは必ず考える（関節痛では基本不要）
・まとめと心配事を聞く。
※多めに書いてある。全て聞くのは時間的に厳しいので赤線を優先・疑う疾患を確かめるために必要な項目を聞く。個人的に赤線の項目が８割以上聞ければ良いと考える。
＃鑑別・問診のTips
・痙攣であれば、真性てんかんか症候性（二次性）に痙攣したのか
・二次性であれば、脳か全身性に（巡る血を介した）問題があるのか
・上記２つの項目を言い換えると、痙攣の鑑別疾患をVINDICATE P2で挙げる場合、原因として３通りイメージすると良い。１つはてんかんのイメージ（真性てんかん）、２つは脳に占拠性病変（血腫、腫瘍、膿瘍など）があるために神経回路に問題を生じ痙攣するイメージ（２次性で脳に問題）、３つは大脳皮質が血を介して有毒な物質にさらされて脳細胞が異常な挙動を示して痙攣するイメージ（２次性で全身性）。
・痙攣・意識障害・失神はセットで考える。互いに鑑別が難しい症候だから。痙攣らしさがあるかどうかを調べる
（痙攣・失神の表を書く）
・脳の臓器固有疾患としててんかんを覚えておく。てんかんの人が痙攣するのは怠薬によることが多い（もちろん他の原因もあるが）
・低血糖を考える時は高血糖（DKA・HHS）も考える。糖だけでなく原則として、亢進系・減弱系はセットで考えるようにすると良い（甲状腺、躁・鬱など）
＠身体診察
・手指消毒をして、意識レベル・外観（陰性でも顔貌について述べられると良い）・バイタルを簡潔に述べてから診察を始める。
・意識レベルに問題がありそうな場合は、TPP＝Time / Place / Personの３つを聞いて見当識・認知機能について評価する
・意識障害は脳症状なので神経症候⇨神経診察をする
・神経診察＝脳神経＋MASTIR CAGI＋特殊診察
・脳が鑑別の上位の時は、脳神経診察を考える。時間に注意。全て行う必要はない。
瞳孔不同・対抗反射（２番）
追視（３、４、６番）
顔面の感覚（５番）
顔面神経麻痺の有無（７番）など
・MASTIR CAGIではMotor、Sensation、Reflex、Inteligenceを行えば良いと考える
・Motor（運動）では上腕二・三頭筋と下腿四頭筋・ハムストリングスのMMTを評価
・Sensationは前腕・上腕、下腿についてティッシュで触れて触覚・痛覚を評価。DMが疑われる場合には振動覚を考えても良い
・Reflex（反射）は、肘・膝・かかとの３つを見ればPost CC OSCE 対策としては十分だと個人的に考える
・Inteligence（知能・認知機能）はTPP＝Time / Place / Personの３つを聞いて見当識・認知機能について評価する。MMSEまではやらなくて良いと個人的に考える。
・特殊診察では鑑別部位に脳が挙がるなら、バビンスキーやバレー徴候などを時間があれば。
・特殊診察で、外傷カテゴリが鑑別なので頭部外傷を探す。
※多めに書いてある。全て行う必要はなく、個人的には赤線項目の８割程度できれば良いと考える。
＃Tips 身体診察編
・２番を診察するのは、脳ヘルニアがないか確認するため。慢性なら基本は不要と考える
・追視をするのは複視が見つかることがあるから。
・脳梗塞の場合は顔面神経麻痺の有無は調べると良い。中枢性（脳梗塞など）か末梢性（ベル麻痺など）かを鑑別するのに有用だから。
・脳神経では、その他カーテン徴候や舌の運動の評価などを考えても良い（時間があれば）
・頭部外傷は痙攣の原因としても結果としても重要。つまり、頭部外傷が原因で痙攣を生じた可能性があるので外傷検索は必要で、痙攣をした結果、頭部外傷を生じている可能性もあるので外傷検索はやはり必要。
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次は呼吸・循環症状 その１ 失神を紹介。
