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意識障害のアプローチ方法、鑑別・問診・身体診察からメモの取り方・プレゼンまで紹介。要点まとめを読んでない場合は、こちらを読んでから３７症候の記事を参考にすることを強くお勧めします
鑑別と問診は同時並行で行うので同じセクションにまとめました。
～神経症状系のポイント～
・脳が関与するものは基本的に神経症候。直感的にわかりやすいものが多い。
・動作・感覚に関わる症候も神経症候。神経症候であれば基本的に神経・筋の解剖（大脳から筋肉に至るまでの神経学的解剖部位）を頭の中に思い描くことがポイント。
・大脳から筋肉までで想起すべき神経学的解剖部位をざっくり言うと脳・脊髄＋末梢神経＋筋肉。これを少し詳しくすると脳について、大脳・小脳・脳幹。末梢神経と筋肉の間に神経筋接合部を入れれば完成。筋肉が関係ない脳そのものの神経症候を考えたい場合は大脳・小脳・脳幹の他に基底核や脳室を加えると良い
・まとめると神経症候と判断したら、大脳・小脳・脳幹・脊髄・末梢神経・神経筋接合部・筋肉にカテゴライズして疾患を挙げていく。脳のみで十分な症候では大脳・小脳・脊髄という脳の鑑別カテゴリに基底核と脳室を加える。
・臓器固有の疾患は臓器、病態、症状のヒントから出すことは難しいので、頑張って覚えておくのがおすすめ。脳なら認知症系やNPH、１次頭痛系など。
※PCC OSCEのコアカリの表に記載のある項目（鑑別・問診・身体診察）には赤線が引いてあります。載っていない項目については引いてないので覚える必要はありませんが、学習の役に立つかもしれないので参考までに記載しました。
※鑑別疾患は全て挙げられるようにすることをお勧めしますが、問診・身体診察は８割程度の項目が埋まれば良いと個人的に考えます。
＃意識障害
＠鑑別・問診
・主訴を聞いたら、意識障害という脳に関する症候なので、原因は大脳皮質から筋肉に至るまでの経路というより、大脳を詳しくカテゴライズして、どこの異常かをまず考える。ただし、血を介して大脳に有毒な物質が作用して障害されている可能性もあるのでVINDICATE P2によるバックアップをする。上記の大まかな見通しを持った上で型通りの問診を進めていく。
・意識障害には様々なレベルがあり、なんとなくボヤーっとしているものから意識が完全になく昏睡しているものまで。どれが出てくるか分からないが、同伴者がいればその人に詳しい病歴を聞くことも視野に入れる
・まずは型通り問診。オープニングを終わらせたら、詳しく教えてください⇨OPD系をかいつまんで聞く（疑う疾患で多少異なってくる。必要だと思ったものを聞いておけば良く、完璧を目指す必要はない）
・個人的にはOnset, Progression, Assosiated（Duration, Constant, Setting, Frequency, Location, Intensity, Quality, Radiation, AA, Similarは基本不要）を聞く
・症状の有無の問診のフェーズで鑑別・問診を同時平行で考え始める
・神経症候なので、最初に神経解剖＋症状で鑑別・問診を考えると、
意識障害＋大脳＝脳卒中など。詳しくVINDICATE P2で考える（※）
⇨脳症状として、頭痛、痙攣、運動・感覚障害など聞く
意識障害＋小脳＝ー
意識障害＋脳幹＝脳幹出血など
⇨脳症状での問診で忘れたものあれば。
意識障害＋基底核＝ー
意識障害＋脳室＝ー
※意識障害が生じる原因には２パターンある。意識の座である脳幹が障害されるパターンと思考する大脳皮質全体が障害されるパターン。前者は脳幹出血などや脳ヘルニアで、後者は血を介して有毒な物質が大脳皮質全体に悪影響を与えると生じるイメージ。このため、後者に関しては最初からVINDICATE P2で考える
・次に脳の臓器固有疾患を考えると、てんかんが挙げられる
⇨怠薬はなかったか、痙攣の有無とその様子（どれくらい続いたか、目が上転、四肢がガクガク、舌を噛む、糞尿垂れ流しなどについて聞く）
・最後に意識障害＋VINDICATE P2を考える
意識障害＋V＝脳卒中
⇨運動・感覚障害など聞き忘れがあれば
意識障害＋I＝髄膜炎・脳炎、敗血症など
⇨発熱、頭痛、痙攣など。小児なら不機嫌は重要。
意識障害＋N＝ー
意識障害＋D＝薬剤性、アルコール中毒・服毒・違法ドラッグなど
⇨最近服薬を始めた薬、アルコール、自殺企図、違法ドラッグの使用など
意識障害＋I＝ー
意識障害＋C＋ー
意識障害＋A＝ー
意識障害＋T＝慢性硬膜下血腫
⇨外傷歴があるか
意識障害＋E（代謝・栄養・内分泌・電解質）＝代謝で肝性脳症・尿毒症、内分泌でDKA・HHS、低血糖。電解質で電解質異常
⇨それぞれの疾患ごとに問診していく。
肝性脳症：黄疸など
尿毒症：透析の状態、浮腫、呼吸不全
DKA・HHS：嘔吐、腹痛、口渇・多飲・多尿
低血糖：冷汗・動悸、服薬状況
電解質異常：高Caなら口渇・多飲・多尿、低Naで痙攣、浮腫など
意識障害＋P＝精神疾患
⇨幻覚など
意識障害＋P＝ー
呼吸不全は覚えるか、セットから導く（Tipsの心不全セットの項を参照）
・症状の有無の問診ができたら、既往系の問診をする
・既往はPAM系を聞く。どの症例でもPMH, Allergy, Meds, FH, Alcohol, Smoking, Occupationは最低限聞くと良い。女性の場合、月経・性交歴が必要かどうかは必ず考える（関節痛では基本不要）
・まとめと心配事を聞く。
※多めに書いてある。全て聞くのは時間的に厳しいので赤線を優先・疑う疾患を確かめるために必要な項目を聞く。個人的に赤線の項目が８割以上聞ければ良いと考える。
＠鑑別・問診２
・原因カテゴリとして、意識障害はAIUEO TIPSと知っていた場合、
・Alcoholは不要だが、飲酒について聞けば良い
・Insulinは血糖に関するものと捉えて、低血糖・高血糖（DKA・HHS）。低血糖で動悸・冷汗はなかったか、DKA・HHSで嘔吐・腹痛や尿量異常はなかったかなど
・Uremiaで尿毒症（腎不全）。腎不全が出たら心不全セットを展開（心不全・呼吸不全・肝不全・腎不全＝心肺が肝腎、調子悪い系症候で鑑別に挙げる）。肝不全（肝性脳症）をセットで挙げる。問診は嘔気や尿量はどうか、受け答え＝TPP＝Time/Place/Person＝意識レベルはどうかなど
・Electrolyteが鑑別なら痙攣を聞く。
・Oxygenは呼吸不全。呼吸困難など
・Temperatureはなし
・Infectionは髄膜炎・脳炎、敗血症を鑑別。発熱、頭痛など。小児では不機嫌。
・Psychは精神疾患を鑑別。幻覚など
・Seizureはてんかん発作を鑑別。痙攣をしたか、怠薬がもっとも原因として多く服薬状況を尋ねる。その他に薬が追加されたせいで薬物相互作用を生じ抗痙攣薬の効果が弱まったなどの可能性もあり、薬についても聞く
＃鑑別・問診のTips
・脳の臓器固有疾患としててんかんを覚えておく。てんかんの人が痙攣するのは怠薬によることが多い（もちろん他の原因もあるが）
・敗血症を意識障害の原因として忘れやすかった。敗血症性ショックで意識がないことをイメージすると覚えやすかった。ただし、覚えた知識を活用する場合には、なんとなく普段と様子が変というレベルの意識障害でも敗血症を鑑別に挙げることは必要と考える
・脳に占拠性病変や炎症などの刺激があると痙攣を生じることがある。髄膜炎・脳炎は脳での炎症で痙攣しているイメージ。
・高血糖（DKA・HHS）を考える時は低血糖も考える。糖だけでなく原則として、亢進系・減弱系はセットで考えるようにすると良い（甲状腺、躁・鬱など）
・心不全セットでは心不全・呼吸不全・肝不全・腎不全をセットで挙げる。このセットに基づいて、肝性脳症（肝不全系）・尿毒症（腎不全系）が鑑別に挙がった時に心不全・呼吸不全もセットで挙げると呼吸不全を鑑別から漏らさないようにできる
・尿毒症の結果として心不全・心膜炎・肺水腫・胸膜炎・胸水などを生じることがある。他に肝腎症候群というものがあることを踏まえて、心不全セットの４臓器＝心肺肝腎は互いに連関があることをイメージすると覚えやすい。
＠身体診察
・手指消毒をして、意識レベル・外観（陰性でも顔貌について述べられると良い）・バイタルを簡潔に述べてから診察を始める。
・意識障害は脳症状なので神経症候⇨神経診察をする。腎臓・肝臓も鑑別臓器なので一般診察も考える。
・髄膜炎が鑑別に挙がるなど髄膜刺激症状について評価が必要な場合、座位でもできるNeck flexion testやJolt accentuationから入ると良い。項部硬直などは仰臥位で行うので診察していて忘れることがあるから。
・神経診察＝脳神経＋MASTIR CAGI＋特殊診察
・脳が鑑別の上位の時は、脳神経診察を考える。時間に注意。全て行う必要はない。
瞳孔不同・対抗反射（２番）
追視（３、４、６番）
顔面の感覚（５番）
顔面神経麻痺の有無（７番）など
・MASTIR CAGIではMotor、Sensation、Reflex、Inteligenceを行えば良いと考える
・Motor（運動）では上腕二・三頭筋と下腿四頭筋・ハムストリングスのMMTを評価
・Sensationは前腕・上腕、下腿についてティッシュで触れて触覚・痛覚を評価。DMが疑われる場合には振動覚を考えても良い
・Reflex（反射）は、肘・膝・かかとの３つを見ればPost CC OSCE 対策としては十分だと個人的に考える
・Inteligence（知能・認知機能）はTPP＝Time / Place / Personの３つを聞いて見当識・認知機能について評価する。MMSEまではやらなくて良いと個人的に考える。
・特殊診察では鑑別部位に脳が挙がるなら、バビンスキーやバレー徴候などを時間があれば。
・特殊診察で、髄膜炎・脳炎が鑑別に挙がるので、項部硬直
・特殊診察では、肝性脳症が鑑別に挙がるので、羽ばたき振戦を調べる。ついでに口臭、眼球結膜の黄疸、手掌紅斑・クモ状血管腫など調べても良い
・一般診察では、上から下にかいつまんで見ていく
・外傷・肝臓・腎臓カテゴリが鑑別なので、以下を行う（呼吸不全を覚えた場合は呼吸カテゴリで聴診）
外傷：慢性硬膜下血腫を考えてHeadに圧痛や腫脹がないか触診して外傷の有無を評価
肝臓：肝性脳症を考えて、羽ばたき振戦、口臭、眼球結膜の黄疸、手掌紅斑・クモ状血管腫など
腎臓：下腿浮腫、肺音（腎不全に続発する肺水腫・呼吸不全の可能性）
※多めに書いてある。全て行う必要はなく、個人的には赤線項目の８割程度できれば良いと考える。
＃Tips 身体診察編
・２番を診察するのは、脳ヘルニアがないか確認するため。慢性なら基本は不要と考える
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次は神経症状 その５ 痙攣を紹介。
